domingo, 31 de mayo de 2015

Patologías obstructivas: asma ,enfisema,bronquitis

Enfermedades  obstructivas  

Generalidades 


El sistema respiratorio está compuesto por órganos que realizan diversas funciones, pero, la enorme importancia que estos órganos poseen, radica en es su capacidad de intercambiar CO2 y O2 con el medio, ya estos  sistemas biológicos poseen como cualidad principal el de ser sistemas abiertos  intercambiando constantemente con el medio que los rodea.

Bronquios

Después de la traquea encontramos los bronquios, existen dos principales el derecho y el izquierdo. (ver imagen 1 )Los cuales luego se van ramificando de manera diferente :

Bronquio derecho :


Bronquio superior derecho



Se origina promedialmente a 25 mm de la tráquea, mide entre 10 a 12 mm de longitud y tiene un diámetro de entre 10 a 11 mm, se divide en Bronquio segmentario apical, Bronquio segmentario posterior y Bronquio segmentario anterior.



Bronquio intermedio



Comprende el bronquio principal derecho entre la parte inferior del origen del bronquio lobar superior y la parte superior del origen del bronquio lobar medio. Puede dar origen a ramas accesorias.



Bronquio medio

Su diámetro promedio es de 6 mm y su longitud entre 10 a 15 mm. Termina generando el Bronquio segmentario lateral y el Bronquio segmentario medial..

Bronquio inferior derecho

Da origen al Bronquio segmentario superior, Bronquio segmentario basal medial, Bronquio segmentario basal anterior, Bronquio segmentario basal lateral y Bronquio segmentario basal posterior.

Bronquio izquierdo

Su dirección es casi horizontal y por ramificación origina el Bronquio superior y luego continúa como Bronquio inferior izquierdo. Da origen al Bronquio superior izquierdo y al Bronquio inferior izquierdo.

Bronquio superior izquierdo

Da origen al Bronquio segmentario apicoposterior, Bronquio segmentario anterior, Bronquio segmentario lingular el cual luego se divide en bronquio segmentario superior de la língula y bronquio segmentario inferior de la língula.

Bronquio inferior izquierdo

Es continuación del Bronquio principal izquierdo luego de la separación del Bronquio superior. Genera cuatro ramas segmentarías. El Bronquio segmentario superior, bronquio segmentario basal anterior, bronquio segmentario basal lateral y el bronquio segmentario basal posterio(Latarjet,2008).


                                                                  Imagen 1 árbol  bronquial    
Fuente: árbol bronquial en linea recuperado de:
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Los  alvéolos 

Un alvéolo es una estructura anatómica que tiene la forma de una cavidad hueca. Se encuentra en el parénquima pulmonar, los alvéolos pulmonares (ver imagen 2) son los extremos terminales del árbol respiratorio, que afloran a partir de saco alveolar o conductos alveolares, que son los dos sitios de intercambio de gases con la sangre  El dióxido de carbono se bombea la sangre rica desde el resto del cuerpo en los vasos sanguíneos alveolares donde, a través de la difusión, que libera su absorbe dióxido de carbono y oxígeno.En algunos alvéolos hay un poro que comunica con la luz del alvéolo adyacente. Estos poros se denominan poros  de  kohn(Rodirguez  y Smith ,2003).

Revestimiento alveolar 

Neumocitos tipo I: Llevan a cabo el intercambio gaseoso. Ocupan un 95% de la superficie del alvéolo .

Neumocitos tipo II: Son células cúbicas con micro vellosidades apicales No hacen el intercambio  gaseoso sino que intervienen en la distensión y la recuperación del tamaño de los alvéolos mediante la síntesis y secreción de sulfactante el  cual es  un agente tenso activo.

Fibroblastos del tejido conectivo: Glándulas cebadas y macrofagos también hay en el epitelio de los septos. Los macrófagos alveolares se encuentran en los septos interalveolares o flotando en la luz de los alvéolos. Capturan y fagocitan partículas nocivas que puedan entrar y salen del alvéolo por vía linfática  o por moco de las vías respiratorias (Rodirguez  y Smith ,2003). 
                                                       
                                                            Imagen  2 Alvéolos pulmonares 
Fuente : alvéolos  pulmonares en linea recuperado de   pulmonares.jpg%3Bhttp%253A%252F%252Fwww.escuelapedia.com%252Falveolos-pulmonares%252F%3B591%3B724 31 /mayo/2015
  

Enfisema 

En términos anatómicos  de  define  como una dilatación anormal y permanente de los espacios aéreos distales al bronquiolo terminal con la destrucción de sus paredes y sin signos de fibrosis. Clínicamente la disnea es el síntoma principal. Coexiste frecuentemente con la bronquitis crónica como un síndrome común denominado EPOC(West,2000).

Patogenia

Una de las  hipótesis  actuales sugiere  que se liberan cantidades excesivas de la enzima lisosomica elastasa ,desde los neutrofilos dentro del  pulmón ,lo cual destruye la elastina una proteína estructural importante .la  llamada elasta  de los  neutrofilos también escine del colágeno tipo  IV molécula  vital para determinar la  fuerza del  capilar  pulmonar .

el tabaquismos  es  un factor  determinante ya  que este  puede actuar estimulando la liberación ,desde los  macrofagos de  factores  quimiotacticos de los  neutrofilos como es el  C5a reduciendo la  actividad  de los  inhibidores de la elatasa .Nos  se sabe  porque algunos fumadores no padecen la enfermedad ,es posible que la contaminación atmosférica desempeñe alguna función,al igual  que  factores hereditarios (West,2000).

Tipos de  enfisema :


Esta  enfermedad  afecta  directamente al  parénquima  distal  del  bronquio terminal denominada acino donde encontramos:

Enfisema centroacinar: la destrucción se evidencia en en la parte  central del  lobulillo y los conductos alveolares periféricos (ver imagen 3).

Enfisema panacinar: hay una  distensión y  destrucción de  todo  el lobulillo(ver imagen 3).

Enfisema ampolloso : evidenciado  con la  aparición de bullas 

Enfisema  asociado a al  déficit a 1-antitripsina : suele aparecer en personas con homocigotos para el gen Z ,este  suele comenzar en  los lóbulos inferiores .La enfermedad puede manifestarse hacia  los  40 años (West,2000).
                                                 
                                                  Imagen 3 enfisema panacinar y centroacinar
                                                      
Fuente : enfisema panacinar y centroacinar en linea  recuperado de :
https://www.google.com.co/search?q=partes++del+alveola&biw=1366&bih=667&site=webhp&tbm=isch&tbo=u&source=univ&sa=X&ei=HWNrVbnqCoy9ggT
 31 /mayo/2015

Manifestaciones clínicas 

  • dificultad respiratoria 
  • tos
  • fatiga 
  • ansiedad
  • problemas para  dormir
  • problemas cardíacos 
  • depresión 

Bronquitis 

Es  una  enfermedad caracterizada por  una excesiva  producción de moco en el  árbol bronquial ,suficientemente  para  causar  una expectoración excesiva ((West,2000).

Anatomía patológica 

Se  caracteriza  por una  hipertrofia de la  glándulas mucosas  en los  grandes  bronquios y con  signos  de cambios  inflamatorios crónicos en las pequeñas  vías respiratorias .El cambio en el tamaño de las glándulas y la pared es  mayor  de 0,7 se  presenta una bronquitis (ver imagen 4) grave.En las vías respiratorias pequeñas  se presentan un estrechamiento mayor,inflamación y  edema de las  paredes.Cuando  aparece tejido de granulación puede aparece  fibrosis  peribronquial ((West,2000).

Patogenia 

Apareciendo  como  principal responsable el tabaquismo ,la exposición repetida  al irritante humo produce una inflamación crónica ,la contaminación atmosférica causada  por el humo industrial ((West,2000).

otras  causas son :
  • Los virus respiratorios, (Influenza B, influenza A, parainfluenza y virus sincitial respiratorio), que afectan primariamente el tracto respiratorio inferior, son la causa de la gran mayoría de casos de bronquitis aguda no complicada.
  • En su orden, le siguen el Coronavirus, el adenovirus y los rhinovirus, que afectan primariamente el tracto respiratorio superior .
  • La historia de contacto y bronquitis epidémica en guarderías y hogares geriátricos, sugiere el VSR como agente etiológico más probable. Afecta a mayores de 60 años, en quienes la probabilidad de neumonía es casi del 40%. (Lasso ,2009)

Manifestaciones clínicas 

  • tos  con o  sin expectoración (purulenta)
  • dolor  torácico leve
  • sibilancias
  • roncus 
  • fiebre de corta duración
  • escalofríos
  • irritación en la garganta 
  • taquicardia
  • dificultad respiratoria


Fuente: bronquitis en linea  recuperado de :


Asma 


Esta enfermedad es caracterizada por un aumento en la reactividad de las vías respiratorias a diversos estímulos y  se manifiesta por una inflamación y estrechamiento diseminado de las vías respiratorias ,cuya variedad varia espontánea (West,2000). 



Anatomía patológica 


Las  vías  respiratorias presentan una hipertrofia de la musculatura lisa ,la  cual se contrae durante  una  crisis causando una  broncoconstricción ,evidenciándose  una hipertrofia  de la  glándulas mucosas  ,edema de la pared bronquial y  un  infiltrado de eosinofilos  y linfocitos.El moco  se  hace mas  abundante ,espeso,persistente y se desplaza lentamente en los  casos mas graves aparece un tapón de moco .En paciente  con asma crónica se observa  una  fibrosis  subepitelial  (West,2000). 

Patogenia 


Algunos estudios señalan que la  hiperreactividad se debe a la  inflamación y  otros investigaciones  sugieren que la inflamación de las vías respiratorias es la  causa  de todas las  características asociadas al asma(West,2000).



los  factores ambientales suelen  ser  responsables  en la prevalencia  y  gravedad del asma durante los  últimos  40 años (West,2000).



algunas investigaciones  sugieren que los eosinoflios juegan un papel importante en la mayoría de los casos de  asma (ver imagen 5).Ademas  los  linfocitos  T  se ven involucrados  en ya que estos responden a  antígenos específicos los cuales  tienen un papel como moduladores de las células inflamatorias (West,2000). 


Se han  identificado muchos mediadores inflamatorios en en asma como son las cotocinas las cuales incluyen las interleucinas IL-3,IL-4,IL-5,e L-13 y se cree que estas son responsables de la regulación de la función de las  células inflamatorias (West,2000). 

El asma también presenta un componente genético ligados con diversos  loci cromosomico mediante el análisis  del ligamiento (West,2000).


Factores desencadenantes de la exacerbación asmática

 Directos :
Infección viral respiratoria – Alérgenos – Tabaco – Contaminantes atmosféricos – Frío y humedad (GEMA ,2009).
.

Indirectos: Ejercicio físico – Fármacos – Alérgenos y aditivos alimentarios (por ejemplo sulfitos) – Sinusitis – Menstruación – Embarazo – Reflujo gastroesofágico – Tormentas e inversión térmica.(GEMA ,2009).


Mecanismos de obstrucción de la vía aérea en el asma


  •  La contracción del músculo liso bronquial: es el mecanismo predominante del estrechamiento de la vía aérea que revierte con los broncodilatadores.
  • Edema de la vía aérea: debido al exudado microvascular en respuesta a mediadores inflamatorios. 
  • Hipersecreción de moco: aumento en el número de las células caliciformes en el epitelio y aumento en el tamaño de las glándulas submucosas.
  • Cambios estructurales de la vía aérea: fibrosis subepitelial, por depósito de fibras de colágeno y proteinglucanos por debajo de la membrana basal; hipertrofia e hiperplasia del músculo liso y aumento de circulación en los vasos sanguíneos de la pared bronquial, con mayor permeabilidad(GEMA,2009).

Manifestaciones clínicas

  • disnea 
  • ortopneico
  • ansiedad 
  • agotamiento  
  • deshidratación
  • taquicardia 
  • tirajes intercostales 



                         Imagen 5 asma







Fuente : asma en linea  recuperada  de :


31 /mayo/2015





Artículos de rehabilitación respiratoria




Güell l;Gomez D;Duque C.(2001).Rehabilitación pulmonar de la  teoría  a  la realidad.Fundación neumologica colombiana 4(2).





Saadia M ;Montiell G;Rodriguez M (2000).Rehabilitación respiratoria en pacientes con enfisema pulmonar.Argen med dep 22(69):124 -139.






Vídeo

Enfisema  pulmonar 
https://www.youtube.com/watch?v=1jkaoZe6BCg 


Bibliografia 


  •  Guía española del manejo del asma (GEMA).( 2009).Arch Bronconeumol.45(7):2-35
  • Latarjet, M.; Ruiz A. (2008). Anatomía Humana II. Buenos Aires, Argentina: Editorial Medica Panamericana. pp. 1155–1160.
  • Lasoo ,J .Bronquitis aguda no complicada.(2009).Guia de practica clínica.Colombia.
  • Rodriguez ,S ;Smiht ,A.(2003).Anatomía de los órganos del lenguaje visión y audición.Madrid: Ed medica  panamericana.
  • West J.(2000).Fisiopatologia pulmonar.Buenos Aires: Ed panamericana. pp. 52-71








Imagen 4 bronquitis